실비보험 청구 필요한 서류 청구기간 알아보기

 

실비보험은 예기치 못한 상황에 대비하여 미래를 안전하게 보호하는 중요한 수단입니다. 청구 과정을 정확히 알고 활용하기 위해선 몇 가지 주의해야 할 점이 있습니다.

 

먼저, 사고나 질병 발생 후 빠르게 청구하는 것이 중요하며, 각 보험사의 청구기간을 확인하는 것이 필요합니다.

 

청구는 주로 온라인이나 보험사에서 제공하는 양식을 통해 이뤄지며, 필요한 서류는 의료기록, 진단서, 수익 손실 증명서, 병원 및 약국 영수증 등이 포함됩니다.

 

실손의료보험 계산하기

 

실비보험

 

실손보험은 질병이나 상해로 인한 의료비에 대한 보험으로, 발생한 비용 중에서 실제로 치료에 소요된 부분을 지원해주는 형태입니다. 이는 종종 실비보험으로도 불립니다. 그러나 모든 진료비를 보상해주는 것은 아닙니다.

 

일반적으로 진료비는 급여와 비급여 항목으로 나누어집니다. 급여 항목은 건강보험으로 인해 부담하는 금액이며, 비급여 항목은 해당 진료비 중 보험에서 지원하는 범위를 넘어선 부분입니다.

 

실비보험-청구-필요한-서류

 

실손보험에서는 급여 항목 중에서 본인이 부담하는 금액과 건강보험으로 납부하는 부담금을 제외한 나머지를 일정 범위 내에서 보상합니다. 자기 부담금은 보험 상품에 따라 다르며, 이는 보험가입 시 계약 내용을 확인해야 합니다.

 

간단한 예시로, 만약 어떤 진료비가 100만원이고, 이 중 30만원이 급여 항목의 본인 부담금이라면, 실손보험에서는 이 30만원을 제외한 나머지 부분을 일정 범위 내에서 보상해줄 것입니다. 따라서 보험가입자는 자기 부담금과 일정 범위 내에서의 보상을 고려하여 보험을 선택하게 됩니다.

 

실비보험 청구서류

 

 

실비 청구를 위해 병원에서 발급받아야 하는 주요 서류는 통원(외래), 입원, 수술로 구분됩니다. 각각의 경우에 필요한 서류는 다음과 같습니다.

 

통원 구비서류

 

• 병원/약국 일자별 진료비 계산서 (카드 영수증 제외)
• 진단명(코드)이 기재된 4가지 서류 중 1개 선택
• 처방전, 진료차트, 진료확인서, 소견서 중 1개

 

주의: 발급 가능한 서류와 비용은 병원에 따라 다를 수 있으며, 진단명(코드) 기재는 필수

 

입원 구비서류

 

• 진료비 세부(산정)내역서
• 진료비 계산 영수증 (카드 영수증 제외)
• 진단명 포함된 입퇴원확인서 또는 진단서 중 1개 선택

 

수술 구비서류

 

• 진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일자가 포함된 서류 중 1개 선택
• 수술확인서, 진단서 등

 

서류가 준비되면 해당 보험사에 청구를 진행합니다. 요즘에는 핸드폰을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 인터넷 신청 시 간단한 절차와 공인인증서 인증으로 신청이 가능합니다.

 

팩스나 직접 신청 시 필요한 서류는 보험금 청구서와 수익자 계좌번호, 신분증 앞면 사본입니다. 청구 전 본인이 속한 보험사에서 필요한 서류를 다시 확인하는 것이 권장됩니다.

 

 

실손의료보험 비교하기

 

실손의료보험 보장내역

 

기본형	상해급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
		통원(회당 20만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원
	질병급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
		통원(회당 20만원 한도)	급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원
특별약관	상해비급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
		상급병실료 차액보장	비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도)
		통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
	질병비급여	입원(통원 합산 5천만원 한도)	비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
		상급병실료 차액보장	비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도)
		통원(회당 20만원, 연간 100회 한도)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
	3대비급여	도수·체외충격파·증식 치료 (연간 350만원, 연간 50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상)	비급여 보장대상의료비에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
		주사료(연간 250만원, 50회 한도)
		자기공명영상진단(연간 300만원 한도)

 

※보장대상의료비 = 실제 부담액 - 보장제외금액(약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액)

 

실비보험-청구-필요한-서류

 

실손형보험과 정액형 보험의 차이

 

구분	실손의료보험	정액보험
보험의 목적	· 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액(금액으로 측정 가능)	· 질병 또는 재해(금액으로 측정 불가)
보상 요건	· 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	· 입원·수술 등 특정 의료행위
지급 보험금	· 실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액	· 사고 별 정액(定額) 보험금
다수보험 계약	· 각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상	· 중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상

 

실비보험-청구-필요한-서류

 

실비 청구 방법

 

1. 의료비 지출

 

먼저 의료비가 발생하면 해당 비용을 직접 지불합니다. 영수증과 진료기록은 꼭 보관해두세요. 이 서류는 나중에 청구 시 필요합니다.

 

2. 보험회사 연락

 

보험금을 청구하기 전에 보험회사에 연락하여 상황을 알리세요. 어떤 서류와 정보가 필요한지 안내를 받을 수 있습니다.

 

3. 청구서 작성

 

보험회사가 요구하는 양식에 따라 청구서를 작성하세요. 필요한 정보를 정확히 기입하는 것이 중요합니다.

 

4. 서류 제출

 

작성된 청구서와 필요한 서류들을 보험회사에 제출하세요. 올바른 정보와 서류를 제출해야 심사가 정상적으로 진행됩니다. 서류가 미비할 경우 서류를 다시 제출하거나 심사가 안될 수 있습니다.

 

5. 심사 및 결정

 

보험회사는 제출된 서류를 심사하고 보험금의 여부와 금액을 결정합니다. 이 과정은 다소 시간이 걸릴 수 있습니다.

 

6. 보험금 수령

 

심사가 완료되면, 보험회사는 결정된 금액을 여러분의 계좌로 입금합니다. 보험금이 정상적으로 지급되었는지 확인하시면 됩니다.

 

실비 청구 시 주의사항

 

• 100만원 이하의 보험금을 청구하실 경우, 모바일 어플을 활용하시면 간편하게 처리 가능합니다. 앞서 언급한 서류들을 준비하여 어플을 통해 청구하시면 됩니다.
• 의사의 처방을 받아 구입한 약값 또한 실비보험에서 보장됩니다. 약국 영수증을 꼭 청구해보세요!
• 해외여행 후 귀국하여 국내병원에서 치료를 받는 경우에도 실손보험으로 보장이 가능합니다. 다만, 해외 의료기관에서 발생한 의료비는 보장받을 수 없으니 주의가 필요합니다. 해당 경우에는 해외여행자보험을 별도로 가입하는 것이 좋습니다.
• 여러 개의 실손의료비를 가입하더라도 실제 부담한 의료비 내에서만 보장받습니다. 중복 가입 시 보험비만 중복으로 납부되므로 1개만 가입하는 것이 좋습니다. 다만, 중복 가입 시 보장 한도가 확대되는 효과는 있습니다.
• 성형수술, 간병비, 건강검진, 예방접종 등 의사의 진료 없이 구입하는 의약품 및 의약외품은 실손보험에서 보장하지 않습니다.
• 치과, 한방, 항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장됩니다.
• 일반 건강검진비는 비보장이며, 추가 검사비는 보장됩니다.
• 치료목적의 성형 및 유방확대는 보장 받을 확률이 높습니다.
• 임신, 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 비보장됩니다.
• 장기 등 이식 의료비의 경우는 보장됩니다.
• 보험금을 즉시 청구하지 못하더라도 병원 진료는 기록에 남아 있기 때문에 소멸시효인 3년 내에 청구하는 것이 좋습니다.

 

실손의료보험 비교하기

 

보장/비보장 항목

 

구분	보장	비보장
건강검진	의사 소견에 따른 추가검사 등	단순 건강검진
유벙수술	유방암 환자	외모개선 목적
쌍커풀 수술	시력개선 목적	외모개선 목적
재료대	인공장기 등 신체 이식	의치, 의수족, 의안, 안경, 렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 등
치과치료	구강 턱 질환(K09~K14) 치아 질환(K00~K08)	치아질환 (K00~K08) 비급여
한방치료	굽요헝목 및 검사비(MRI등)	비급여 의료비
항문질환	항문질환	비급여 질환
비뇨기계 질환	요실금 및 비뇨기계 장애	요실금(N39.3, N39.4, R32)
수면 호흡증	수명 무호흡증	코걸이
모반 점 등	선청성 모반 (태아 시기 가입한 경우)	모반, 점, 주근깨, 사마귀 등
화상치료	병원 진료 의료비 및 의사 처방	처방없이 구입한 의약외품

 

 

실손보험 청구 가능 기간

 

실손보험의 청구 가능 기간은 일반적으로 치료가 종료된 후 3년입니다. 이 기간 내에 청구를 하지 않으면 보험금을 받을 수 없게 되며, 이는 '보험금 청구 소멸시효'에 해당합니다. 이에 대한 상세한 설명은 다음과 같습니다.

 

실손보험의 청구 가능 기간은 치료가 완료된 날로부터 3년으로 정해져 있습니다. 이 기간 동안에 보험금 청구를 완료하지 않으면 보험금 청구권이 소멸되게 됩니다. 이러한 청구권 소멸 기간은 상법 제662조에 근거하고 있습니다.

 

**상법 제662조:**

 

> "보험금의 청구권은 보험목적물이 파손되거나 재물이 손상되었을 때 또는 그 처분이 허용되었을 때 생긴다. 그러나 본인의 허락이나 이해나와 달리 보험료를 납입한 자가 3년 이내에 보험금을 청구하지 않으면 그 청구권은 소멸된다."

 

즉, 실손보험의 청구 기간은 사고나 손해 발생 시점이 아니라 치료 완료 후 3년으로 정해져 있습니다. 이 3년 이내에 청구를 완료하지 않으면 보험금 청구권이 소멸되므로, 보험 가입자는 치료가 종료된 후 가능한 빨리 청구서를 제출하여 청구 과정을 진행해야 합니다.